Madershacher Stephan Отделение урологии и андрологии, Донаушпиталь, Вена, Австрия

European Urology
February 2006 (Vol. 49, Issue 2, Pages 212-214)

Перевод Сорокин К.В.

Применение эндопротезов для восстановления оттока жидкостей прочно вошло в практику во многих областях медицины, в том числе в сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии. Впервые простатические стенты стали устанавливать в 1980-е годы при обструкции в результате доброкачественной гиперплазии простаты. van Dijk и коллеги из Амстердама сообщают о применении простатического стента в форме колокола из нитинола у 108 пожилых мужчин с симптомами поражения нижних отделов мочевыводящих путей в результате доброкачественной гиперплазии простаты. Лечение производили по выбору больных [1]. Авторы сделали вывод о том, что «Из-за недолгого срока службы простатические стенты в форме колокола не применимы в клинической практике» [1]. На основе этого самого современного крупного исследования читатель может заключить, что за последние 25 лет в стентировании не произошло значимого прогресса и что простатические стенты, по крайней мере, в современном виде, не применимы в клинике. Однако разнообразие видов и показаний к стентированию заслуживает более дифференцированного подхода. В целом, простатические стенты делятся на постоянные и временные [2].

Основное свойство постоянных простатических стентов — это прорастание тканью, и в результате стент оказывается внутри стенки уретры. Чаще всего применяют постоянные стенты UroLume и Memotherm [2]. Эти стенты исходно были разработаны для лечения рецидивирующих стриктур уретры. Частые осложнения постоянных стентов — инкрустация, инфекции мочевыводящих путей, хронические боли и образование камней, приводят к неудачным исходам приблизительно в 20-30% случаев [2]. Если, к примеру, необходима эндоскопическая операция по поводу опухоли мочевого пузыря, стент обычно вынуждены удалять, чтобы ввести резектоскоп. Преимущество новых моделей из терморасширяющихся материалов в том, что их легче удалить. Barber et al. сообщают о том, что они удалили 93 (!) стента в среднем через 12,9 месяцев после установки [3]. В половине случаев потребовалась общая анестезия, однако 90% больных перенесли операцию легко (среднее время операции 11 минут) [3].

Временные стенты сделаны из неабсорбционных материалов, которые предотвращают эпителизацию, и легко удаляются. Спиральные стенты первого поколения представляли из себя нерасширяющиеся витые проволоки из нержавеющей стали. Спиральные стенты второго поколения сделаны из сплава никеля и титана (Нитинола), который обладает свойством само-и терморасширения. (Prosta-Coil, Memokath). Это обеспечивает легкую постановку, но повышает вероятность неудачных исходов, миграции, инфекций, стриктур и инкрустации. В качестве альтернативы были разработаны несколько полиуретановых стентов (Trestle, Barnes). Недавно был выпущен новый полиуретановый стент (Spanner), похожий на катетер Фолея [4]. Стент состоит из проксимального баллона, который предотвращает дистальное смещение, канала для мочи, проходящего через баллон, и присоединенного к нему стента различной длины, продолжающегося на простатическую часть уретры [4]. Третья модель временных стентов — это биодеградирующие конструкции из полигликолевой кислоты (PGA) [2].

1. Показания к стентированию

1.1. Обструкция злокачественными опухолями

Стенты устанавливали мужчинам с обструкцией устья мочевого пузыря в результате локализованного рака простаты или при временной обструкции после брахитерапии. Применение постоянного стента обосновывают невозможностью общей анестезии у пожилых ослабленных больных и при минимальном распространении опухоли. В настоящее время обсуждают вопрос о возможном отрицательном влиянии паллиативной трансуретральной резекции простаты (ТУР) на онкологический исход из-за диссеминации опухоли в ходе операции. Guazzoni и соавт. установили стенты UroLume 11 больным раком простаты стадии D с высоким хирургическим риском задержки мочи, который не устранялся блокаторами андрогенов [5]. Все больные после операции опорожняли мочевой пузырь самостоятельно, и через 12 месяцев у всех больных, прошедших повторно е исследование, наблюдалось уменьшение обструкции по данным урофлоуметрии [5]. Другие исследователи также получили положительные результаты. Konety и соавт. установили такой же стент пяти больным со стойкой задержкой мочи после брахитерапии [6]. Все больные после операции опорожняли мочевой пузырь самостоятельно, хотя симптомы, связанные со стентированием, вынудили удалить стент у двух больных [6]. Эти исследования свидетельствуют о применимости простатических стентов в двух рассмотренных случаях.

1.2. Обструкция при доброкачественной гиперплазии простаты

Тем не менее, исходно простатических стенты разрабатывали для минимально инвазивного лечения обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты, и стентирование предназначалось для трех целей: диагностика, временное и постоянное облегчение оттока мочи при доброкачественной гиперплазии простаты.

Диагностическое стентирование позволяет предсказать исход ТУР простаты в сложных случаях, особенно при сочетании доброкачественной гиперплазии простаты с выраженной гиперактивностью детрузора и острым недержанием мочи. Например, при болезни Маркиафава-Биньями, Паркинсона или рассеянном склерозе после операции высок риск появления или усиления острого недержания мочи. Knutson и соавт. установили биодеградирующие стенты 37 больным [7]. У 25 из них утечка мочи не наблюдалась или была незначительной и 19 больным была произведена ТУР простаты с хорошими результатами [7]. У 12 из 37 больных после установки стента наблюдалась значительная утечка мочи [7]. Другие исследователи сообщают сходные результаты. Эти данные показывают применимость временных простатических стентов для диагностики.

Стенты также применяют для быстрого облегчения оттока мочи при доброкачественной гиперплазии простаты после минимально инвазивных операций, которые не приводят к немедленному восстановлению оттока мочи, например, интерстициальной лазерной коагуляции (ILC), визуальной лазерной абляции (VLAP) и высокоэнергетической трансуретральной микроволновой термотерапии (TUMT). При всех этих процедурах может произойти временная обструкция из-за послеоперационного отека простаты, и в таких случаях требуется постоянная или периодическая катетеризация до 6-8 недель. У таких больных была бы привлекательна перспектива временного стентирования. Все исследования этого вопроса дали положительные результаты, следовательно, применение стентов при временной обструкции после минимально инвазивного лечения целесообразно. Во многих исследованиях на эту тему применяли биодеградирующие конструкции из PGA. Некоторые авторы, однако, отмечают, что период деградации 3-4 недели для многих больных недостаточен и что деградация стентов непредсказуема и неконтролируема.

При постоянной обструкции идея простатических стентов составила основу минимально инвазивного лечения и, по сути, стентирование было среди первых способов минимально инвазивного лечения обструкции при доброкачественной гиперплазии простаты. Постоянные стенты применяли у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими патологиями при невозможности оперативного вмешательства или по выбору больного, как в исследовании van Dijk и соавт. [1]. Во всех руководствах по лечению доброкачественной гиперплазии простаты, включая руководство EAU, говорится о том, что из-за высокого риска осложнений (инкрустации, инфекций и хронических болей) простатические стенты показаны только у больных с высоким риском операции и рецидивирующей задержкой мочи в качестве альтернативы катетеризации при невозможности оперативного лечения [8]. Эти рекомендации основаны на многих исследованиях. Perry и соавт. установили терморасширяющиеся стенты (Memokath) 211 больным, которым временно или постоянно невозможно было произвести операцию, со средним возрастом 80,2 года [9]. В последующем 38% больных умерли со стентом in situ, 34% жили и работали без удаления стента, в 23% случаев стент удалили из-за осложнений и в 4% случаев — за ненадобностью [9]. Таким образом, долговременный процент неудачных исходов в этом крупном исследовании составил 25% [9]. Было отмечено несколько побочных эффектов [9]. Авторы сделали вывод о том, что стентирование — это ценное дополнение к методам лечения пожилых или ослабленных больных с обструкцией устья мочевого пузыря при невозможности операции [9].

Противоположная ситуация складывается с применением простатических стентов не у пожилых ослабленных больных, которым не показана операция, а по выбору больного в качестве альтернативы ТУР простаты или медикаментозной терапии. Такое показание до сих пор, после 25 лет применения стентов, очень спорно и не рекомендуется ни в одном из руководств по лечению доброкачественной гиперплазии простаты [8]. Исследование van Dijk и соавт. ясно подтверждает это положение [8]. В исследование были включены 108 больных, средний возраст которых составил 66 лет; при этом только у двух больных был установлен постоянный катетер. Через 3 месяца Qmax значимо не отличалось от исходного уровня. У одной пятой больных наблюдались эпизоды острого недержания мочи, у 19% — транзиторная гематурия, у 17% — ретроградная эякуляция и у 6% — болезненная эякуляция. Через 6 месяцев только 37% стентов оставались in situ, а через 2 года были удалены 78% стентов. Эти данные подтверждают, что эти стенты не показаны для постоянного восстановления оттока мочи с качестве метода лечения по выбору больного. [8].

2. Выводы

В целом, многие вопросы о простатических стентах еще не решены, включая оптимальную модель стента, материал и показания к применению. Согласно руководству по лечению доброкачественной гиперплазии простаты, стенты следует использовать в качестве альтернативы постоянной или периодической катетеризации у больных, которым противопоказано оперативное лечение. В настоящее время простатические стенты стали применять для устранения обструкции после минимально инвазивного лечения, в диагностических целях у некоторых больных с обструкцией в сочетании с гиперактивностью детрузора и острым недержанием мочи, а также у ослабленных больных при обструкции в результате локального рака простаты. Вопрос о стентировании в качестве альтернативы ТУР простаты или по выбору больного остается спорным до проведения крупных идеально рандомизированных исследований.

Список литературы:

[1] van Dijk MM, Mochtar CA, Wijkstra H, Laguna MP, de la Rosette JJMCH. The bell-shaped Nitinol prostatic stent in the treatment of lower urinary tract symptoms: experience in 108 patients. Eur Urol 2006;49:353-9.
[2] Ogiste JS, Cooper K, Kaplan SA. Are stents still a useful therapy for benign prostatic hyperplasia? Curr Opin Urol 2O03;13:51-7.
[3] BarberNJ,RoodhouseAJ,RathenborgP,NordlingJ, Ellis BW. Ease of removal of thermo-expandable prostate stents. BJU Int 2005;96:578-S0.
[4] Corica AP, Larson ВТ, Sagaz A, Corica AG, Larson TR. A novel temporary prostatic stent for the relief of prostatic ureteral obstruction. BJU Int 2004;93:346-8.
[5] Guazzoni G, Montorsi F, Bergamaschi F, Consonni P, Rigatti P. Prostatic UroLume wallstent for urinary retention due to advanced prostate cancer: a 1-year followup study. J Urol 1994;152:1530-2.
[6] Konety BR, Phelan MW, O'Donnell WF, Antiles L, Chancellor MB. Urolume stent placement for the treatment of postbrachytherapy bladder outlet obstruction. Urology 2000;55:721-4.
[7] Knutson T, Pettersson S, Dahlstrand С The use of biodegradable PGA stents to judge the risk of post-TURP incontinence in patients with combined bladder outlet obstruction and overactive bladder. Eur Urol 2002;42:262-7.
[8] Madersbacher S, Alivizatos G, NordlingJ, Sanz CR, Emberton M, de la Rosette JJ. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004;46:547-54.
[9] Perry MJ, Roodhouse AJ, Gidlow AB, Spicer TG, Ellis BW. Thermo-expandable intraprostatic stents in bladder outlet obstruction: a 8-year study. BJU Int 2002;90:216-23.

Источник: Урологический информационный портал UroWeb.ru